OS TIPOS DE REAJUSTES DE PLANOS DE SAÚDE

Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde: reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade.

REAJUSTE ANUAL:

O reajuste anual ocorre como uma maneira de repor a inflação do período de 12 meses nos contratos de planos de saúde. Mas, infelizmente, contrariando o que estabelece a lei, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo).

As regras para o reajuste anual:

O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras. É importante que o consumidor fique atendo a cada uma delas.

1ª - A primeira- o critério de reajuste deve estar previsto claramente no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 - este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). 

Existem algumas especificidades nos reajustes, que dependem do tipo de contrato ou de sua data de assinatura, vejamos:

Contratos individuais/familiares novos:

O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e deve estar previsto claramente no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec- Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor considera essa fórmula inadequada, uma vez que os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não representam os custos do setor.

Contratos individuais antigos:

O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, de maneira clara e específica. Mas o grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor e é considerada uma prática ilegal, cabendo questionamento.

Assim, caso você consumidor, tenha um contrato antigo sem clareza e objetividade, deverá ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Algumas operadoras, em 2004 conseguiram da ANS autorização para repasse ao consumidor dos chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do "teto" fixado para os contratos novos. O que motivou diversas ações civis públicas contra os planos. O Idec-Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor também considera o reajuste residual ilegal e contrário ao CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Contratos coletivos (Antigos ou novos):

Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Segundo o Idec essa omissão não tem embasamento legal. A ANS acredita que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que na maioria das vezes não é verdadeiro, justificando assim o grande interesse das operadoras  pelos contratos coletivos. A legislação nesse caso é omissa uma vez que a única exigência para celebrar contrato coletivo de plano de saúde é a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas). Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato. 

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

Tema que já abordei em um artigo específico e em vídeo https://youtu.be/sVONYH71On0,  se refere ao reajuste de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde. Nos planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto um percentual de aumento muito alto aplicado de uma só vez é considerado abusivo e nesses casos se aplicam aos contratos novos ou antigos.

Com a entrada em vigor em 2004 do Estatuto do Idoso, a Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia o reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.

A partir de 2004, com a criação do Estatuto, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Assim, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Segundo entendimento do STJ a proibição do aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura e poderá ser consideradas  cláusula contratual abusiva passível de questionamento.   

REAJUSTES POR SINISTRALIDADE

Este reajuste é exclusivo dos contratos coletivos e nada mais é do que o aumento imposto pelas Operadoras de Planos de Saúde sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos cobertos, também chamados de sinistros, foi maior do que o previsto em determinado período. Ou seja, tentam lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica.

Esse tipo de reajuste é uma criação do mercado de planos de saúde e é totalmente ilegal, porque impõe uma variação de preço unilateral que não estava prevista no contrato. Além do aumento da mensalidade, pode permitir a redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e coparticipação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

O reajuste por sinistralidade requer maior atenção por parte dos consumidores porque, conforme mencionado, as operadoras de saúde podem inclusive, rescindir unilateralmente o contrato coletivo, rescisão essa que atingirá a todos os beneficiários do contrato.

Concluindo, você consumidor, que tiver dúvidas quanto ao seu plano de saúde e suas formas de reajustes, busque orientação jurídica ou até mesmo ajuizar ações na justiça para proteger seu direito!