AÇÕES CONTRA PLANO DE SAÚDE,
Perguntas mais frequentes:
1. Como funciona um processo contra plano de saúde?
Em geral, são processos rápidos, ainda mais porque, geralmente, há pedido de tutela antecipada (“liminar”).
2. O que é uma “liminar”?
A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário, desde que preenchidos certos requisitos legais.
3. Quanto tempo demora para sair uma “liminar”?Depende. Se a questão for muito urgente, pode sair em questão de horas, no mesmo dia da distribuição do processo. Nos casos não tão urgentes, geralmente sai em 4 ou 5 dias.
4. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde?
Normalmente, as ações se referem a negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos ou a reajustes abusivos de mensalidade. Em menor quantidade, há as ações envolvendo o cancelamento inesperado da apólice, a expulsão de idosos do plano, o descredenciamento de hospitais, entre outras.
5. O consumidor pode se valer do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde?
Sim, é possível, para as causas mais simples. Para os casos mais complexos, como os que necessitam de perícia, por exemplo, o Juizado Especial Cível não é indicado.
6. Em caso de o consumidor promover uma demanda judicial contra o plano de saúde, pode haver retaliações?
Não é necessário temer retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional. Assim, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça.
7. Meu plano de saúde alegou que não tenho direito ao procedimento indicado pelo médico. Ainda assim posso mover um processo contra o plano?
Sim. Ainda que o plano de saúde tenha negado a cobertura com base no contrato, é direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas. Nesse caso, as cláusulas são anuladas e o procedimento é liberado pelo Poder Judiciário.
8. Meu plano de saúde ficou caro demais, como abaixar a mensalidade?
É possível revisar os aumentos abusivos das mensalidades dos planos por ação judicial. Podem ser revisadas as mensalidades, também, de planos de saúde PME – Pequenas e Médicas Empresas, que tenham sido reajustados por alta taxa de sinistralidade. Normalmente são processos rápidos, e a revisão pode ser concedida em caráter liminar. Muitos pessoas conseguem, ainda, a devolução dos valores pagos em excesso nos últimos 5 anos.
9. Fiz um procedimento com médico não credenciado ao meu plano de saúde e o reembolso foi pequeno, posso pedir na Justiça um valor maior de reembolso?
Sim. Os valores de reembolso pelos planos de saúde costumam ser muito pequenos e, dependendo do caso, a Justiça determina até mesmo o reembolso integral das despesas.
10. Meu plano de saúde não quer cobrir:
quimioterapia de uso oral; exame PET-CT; home care; material cirúrgico importado; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgia plástica reparadora.
Posso exigir na Justiça essas coberturas?
Sim. As decisões mais recentes determinam que tais tratamentos e procedimentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde, independente do que esteja previsto no rol da ANS.
11. Meu plano de saúde alegou que, como meu contrato é antigo, não há cobertura de stent, o que devo fazer?
Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua a cobertura, a Justiça Paulista já entende em sentido contrário (posicionamento pacífico – Súmula 93), obrigando a cobertura de stent cardiológico. O mesmo se aplica com relação a marca-passo, endopróteses cardíacas, e outros materiais cirúrgicos ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.
12. Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde?
Se você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa, já está aposentado ou tem direito a se aposentar, e tem descontado em folha de pagamento uma cota-parte para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.
13. Fui demitido da empresa em que trabalhava, posso manter o plano de saúde?
Sim, por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.
14. Quais são os documentos que eu preciso ter em mãos para iniciar um processo contra o meu plano de saúde?
RG; CPF; Comprovante de residência; Carteirinha do plano de saúde ou do SUS; Comprovantes de pagamento do plano de saúde (em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite); Cópia do contrato de plano de saúde (se possível); Relatórios médicos com a descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital; Laudos de exames recentes; Negativa de atendimento do plano de saúde (documento que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida; sempre anote números de protocolo de telefone de atendimento, nome dos atendentes, data e hora das ligações, etc.).
Para ações de ressarcimento de despesas, também serão necessários:
Recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares; Nota fiscal hospitalar; Prontuário médico-hospitalar.
P/Bruno Henrique Dourado
