AS DOENÇAS PREEXISTENTES E OS PLANOS DE SAÚDE

Em Abril de 2018, foram editadas as novas súmulas nas áreas de Direito Civil e Penal. A nós interessa as que referentes ao Direito Civil. Assim, juntamente com a Súmula 608 foi editada a  Súmula   nº 609, que trata sobre a cobertura do Planos de saúde em casos de doenças preexistentes, tendo a seguinte redação: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Significa que os planos de saúde deverão cobrir doenças preexistentes, salvo se realizar exame admissional que a detecte e exclua da cobertura ou caso demonstre haver má-fé do segurado no ato da contratação, com omissão voluntária a respeito da existência da doença.

Não basta que o beneficiário efetivamente possua certa doença ou lesão no momento da contratação do plano, é fundamental que ele tenha o pleno conhecimento disso.

A ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar é a entidade que possui o dever e a capacidade jurídica de definir um conceito para doença e lesão preexistente, o que já havia feito através meio da Resolução ANS nº 162 em 2007,  com a seguinte  redação:

Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

I -Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.

Assim, tias orientações já eram válidas, sendo convertidas em súmula pelo STJ em Abril de 2018. 

É conveniente que os Planos de Saúde assumam o custo de um exame admissional, caso não o façam, deverão provar a má-fé do consumidor, o que é difícil acontecer, seja pela característica hipossuficiente desse, que não tem obrigação de conhecer critérios e termos médicos técnicos, seja pelo fato de que, se não conhecer sua doença preexistente, isso não poderá ser oposto pelo plano de saúde para evitar o custeio do tratamento.

Como dito, o ideal aos Planos de Saúde é que assumam um custo adicional na hora da contratação.