A POLÊMICA SOBRE OS PLANOS DE SAÚDE

Segundo o presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), Marcio Coriolano, a maioria dos itens judicializados não se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.

"E as decisões judiciais têm a ver com uma visão mais social, que colide com a própria regulamentação da ANS, em sentido inverso das normas vigentes",

Exemplo: Marcelo teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no cérebro. Luciene, obesa mórbida, uma operação para reduzir o estômago. 

Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde, recorreram à Justiça e ganharam as ações.

Estudo da USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014.

MAIS VETADOS

Tratamento para câncer é o segundo procedimento mais vetado pelos planos (15,6%), atrás das cirurgias (34%), segundo o estudo. Entre as terapias, a radioterapia lidera nas negativas.

"O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares", diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa.

Os planos de saúde dizem que muitos pedidos não estão previstos em contratos ou na lei que rege o mercado. Os juízes, porém, estão levando em conta outras legislações, como CDC - Código de Defesa do Consumidor, e súmulas do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e do próprio TJ.

"A ANS tem resistido em aplicar os normas do Código de Defesa do Consumidor, mas a Justiça tem mostrado que isso precisa mudar".A ANS diz considerar o CDC na regulação.

Segundo o professor, é possível considerar as decisoes do TJ-SP como definitivas, pois questioná-las no âmbito do STJ esbarraria nas súmulas 5 e 7. Elas dizem que a simples interpretação de cláusula contratual e a simples pretensão de reexame da prova não enseja recurso especial.

A maior presença dos "planos falsos coletivos", formados por pequenos grupos, leva ao aumento de ações judiciais no setor. Eles têm menor poder de barganha, o que provocaria mais reajustes abusivos, exclusão de cobertura e rescisão unilateral. A pesquisa não indicou, porém, qual é a fatia deles no total de planos coletivos.

Quase um quarto dos que recorreram à Justiça pediu também indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa do plano, e 59% dos usuários tiveram sucesso. Os valores variaram de R$ 1.000 a R$ 500 mil.

Entre as decisões favoráveis por danos morais, 78% foram motivadas por exclusão de cobertura. "Há uma sensibilidade maior ao sofrimento". Mas a Justiça ainda se mostra reticente à condenação por danos morais. "O usuário também teme perder a ação e ter que arcar com os ônus da sucumbência (honorários do advogado pago pelo perdedor)", explica.

O estudo, financiado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) e pela ANS, não avaliou decisões de caráter provisório, como liminares e tutelas antecipadas.

ANS APOSTA EM MEDIAÇÃO

A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de saúde cheguem à Justiça por meio de seu núcleo de mediação.

Para efeito de comparação, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um total de 37.877 decisões contra planos de saúde, segundo estudo da USP —não há detalhamento dessas ações.

Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclamações contra planos, com uma taxa de resolutividade de 87,4%. "Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil beneficiários de planos de saúde tiveram suas demandas resolvidas através da ANS, o que contribui para a diminuição da judicialização no país inteiro."

A agência informa ainda que está analisando as recomendações feitas pelos pesquisadores da USP.

Pesquisa: Folha de São Paulo