Plano de saúde: Dicas que podem  ajudar em caso de negativa de cobertura

Quase todos os usuários de planos de saúde, em algum momento, já tiveram algum procedimento negado pelo plano. Entre aqueles que possuem alguma deficiência, doença grave ou crônica, as negativas de cobertura são ainda mais frequentes, dada a rotina pesada de exames, consultas, terapias e tratamentos diversos que acaba aumentando essa possibilidade

E os argumentos são os mais variados. Ora o problema é o rol da ANS, ou o tratamento que é experimental, o contrato que não prevê cobertura ou que a exclui, etc.  Em geral o tratamento é negado, quando na verdade o plano tem obrigação legal ou contratual de custeá-lo integralmente, mas o usuário não sabe disso.

Se você tem plano de saúde, uma prescrição médica, uma negativa ou suspeita que receberá uma,veja as dicas abaixo:

1 – Entre em contato com plano: Parece óbvio, mas tenho visto muitos usuários deixarem de lado um tratamento, porque alguém disse que “o plano não cobre” e aí desistem antes mesmo tentar. Não faça isso. Entre em contato com o plano e consulte-o sobre a cobertura do tratamento indicado, possibilidade de reembolso, etc.;

2 - Reúna o máximo de documentos relacionados à doença e indicação médica: Separe receitas, relatórios médicos, indicações e resultados de exames e mantenha tudo organizado. Eles serão necessários para requerer a liberação diretamente ao plano, órgãos de regulação (ANS) ou proteção ao consumidor (Procon) ou mesmo em caso necessidade de entrar com processo na justiça;

3 – Exija a negativa de cobertura por escrito: Com grande frequência o plano se nega a dar a negativa por escrito e respondem apenas presencialmente ou por telefone. Nesse caso, anote data, horário, nome do funcionário e protocolo da ligação, se for o caso.

Você também pode enviar uma notificação para o plano, ocasião em que deverá apresentar a indicação (prescrição/receita) médica, informar a necessidade do tratamento e solicitar autorização. Nesse caso, guarde o comprovante de que o plano foi notificado.

4 – Procure a ANS ou os órgãos de defesa do consumidor: Se o  caso não é de urgência ou emergência, você pode tentar resolver pelas vias administrativas (é o que recomendado).

Para isso, entre em contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou com o Procon e registre sua reclamação. Ela será analisada e pode ser que você consiga resolver, sem necessidade de contratar advogado e entrar na justiça.

Se mesmo assim você não conseguir a liberação, não desista!

5 – Contrate um advogado especialista: Em casos de emergência, urgência ou quando você não tenha conseguido solucionar o problema pela via administrativa, você deve recorrer à Justiça.

Após analisar a prescrição médica, a negativa, o contrato e demais documentos de que você disponha, o advogado irá propor ação na Justiça e exigirá que o plano autorize a realização do que foi indicado pelo médico, que reembolse os valores que você gastou para garantir o tratamento, se for o caso, e, a depender da situação, poderá também requer indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa.

Se você tem plano de saúde, tenha em mente que é direito seu a obtenção do tratamento integral e contínuo e por mais que num primeiro momento a negativa pareça plenamente justificada pelo plano, em cerca de 90% dos casos elas são indevidas. 

P/Lelyan G. Amancio