Planos de Saúde - Negativa de Cobertura

Negativas de cobertura de cirurgias, tratamentos médicos e exames por parte das operadoras de Planos de Saúde podem ensejar ações judiciais com pedido de liminar para que as operadoras defiram de imediato o procedimento necessário ao paciente.

Atualmente, nada mais comum do que estar-se diante de uma negativa de cobertura de procedimento médico ou tratamento por parte das operadoras de Planos de Saúde sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Ocorre que, inúmeras decisões do Poder Judiciário de todo o País são uníssonas em afirmar que a lista que constitui o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde refere-se apenas ao mínimo de cobertura a ser garantida, não afastando o dever de assegurar assistência quando necessário.

Sabemos que cabe ao médico, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento ao paciente, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos.

É entendimento dos Tribunais de Justiça Estaduais, assim como da Corte Suprema, o Superior Tribunal de Justiça, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação.

Portanto, ao Rol de procedimentos previsto pela ANS todos os planos de saúde estão obrigados, o que não quer significar que os tratamentos e procedimentos estão ali exauridos. Trata-se apenas de um indicativo de cobertura mínima básica, o que não afasta o dever das operadoras de assegurar assistência quando inequivocamente necessária.

Se você for surpreendido com uma negativa de cobertura por parte da operadora do seu plano de saúde busque os seus direitos. As ações judiciais são propostas com pedido de liminar para que as operadoras defiram de imediato o procedimento necessário ao paciente, bastando a comprovação da necessidade e da urgência.

Por Joice Raddatz